本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第８期
国内外学者普遍认为胰头癌的Ｒ０切除可以延长患者的生存时间。为了达到Ｒ０切除，胰头癌的手术方式及技巧近年来有较大发展，如动脉优先入路、全动脉优先离断、ｎｏ-ｔｏｕｃｈ切除等［１－２］。但目前胰头癌的各种分期对于手术方式选择的指导作用有限，各个中心多是根据术中所见以及临床经验确定肿瘤切除方式。因此，建立一种新的能指导手术方式选择的胰头癌分型对规范胰头癌的治疗具有重要意义。本研究回顾性分析２００９年１月至２０１２年１２月我科收治的１２７例胰头癌患者的临床资料，探讨新型胰头癌分型在胰头癌患者手术方式选择及评估患者预后中的应用价值。
1资料与方法
１．１ 一般资料
本组胰头癌患者１２７例，男６４例，女６３例；年龄２４～７５岁，平均年龄５５岁。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。
１．２ 建立胰头癌分型
根据术前多排螺旋ＣＴ检查结果评估胰头癌与血管的关系，将胰头癌分为４型：Ⅰ型：胰头部肿瘤未侵犯任何大血管（包括门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、腹主动脉、肝动脉、脾动静脉、腹腔干）；Ⅱ型：胰头部肿瘤仅侵犯门静脉（或）肠系膜上静脉，但未侵犯肠系膜上动脉；Ⅲ型：胰头部肿瘤仅压迫或包绕肠系膜上动脉（包绕＜１８０°或肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰），但未侵犯门静脉及肠系膜上静脉；Ⅳ型：胰头部肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉的同时，压迫或包绕肠系膜上动脉（包绕＜１８０°或肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰）。见图１。
１．３ 手术方式
术前均经过完善评估，手术方案根据患者情况，遵照个体化的原则制订。根据肿瘤部位及上述胰头癌分型，采取不同的手术入路和手术方式，主要包括肠系膜上静脉入路的胰头癌根治术、肠系膜上动脉优先入路或者全动脉优先离断的胰头癌根治术、门静脉或肠系膜上静脉联合切除术，以及全胰腺切除术等［３－６］。术者根据患者的实际情况决定具体的吻合方式、是否行扩大淋巴结清扫、是否行联合器官及血管的切除。并根据术中胰腺质地及胰管扩张的情况决定采用胰胃、胰肠或是胰管对空肠黏膜吻合［７－９］。术中常规对胰腺断端及血管壁标本进行术中快速冷冻切片病理学检查，以指导手术切除范围。
１．４ 术后并发症和病理学检查
术后患者转入胰腺手术重症监护室，常规予以监测生命体征、禁食水、补液、营养支持、常规抗生素预防感染等治疗，同时保持腹腔引流通畅。术后并发症按照国际胰腺外科研究组（ＩＳＧＰＳ）定义进行资料收集。术后常规病理学检查：肿瘤直径、肿瘤位置、肿瘤与血管的相互关系、病理学类型、肿瘤分化程度、淋巴结清扫数目及转移情况、是否有神经侵犯等。检查标本所有切缘包括胰腺断端切缘、后腹膜切缘、胆总管切缘、胃断端切缘、空肠断端切缘，血管沟切缘，钩突系膜切缘等。病例按照文献［１０］的方法采集资料。
１．５ 观察指标
记录并观察患者术前情况：性别、年龄、ＢＭＩ、黄疸、腹痛、其他消化道症状、近期体质量下降、合并糖尿病；术中情况：手术方式、手术时间、术中出血量；术后情况：患者术后并发症（胰液漏、胆汁漏、胃排空延迟、术后出血、切口感染、腹腔内脓肿、肺部感染等）和术后住院时间；术后病理学检查结果。
１．６ 随访
术后１、３、６、１２、１８个月，通过电话或门诊方式进行随访。随访记录患者体质量、饮食、有无腹痛腹胀、明显腹泻、便秘等消化道症状，以及相关的术后放化疗或中医治疗等情况。随访时间截至２０１４年１２月。
１．７ 统计学分析
应用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行分析，正态分布的计量资料用珋ｘ±ｓ表示，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料用Ｍ（范围）表示，多组间比较采用Ｗｉｌｃｏｘｏｎ检验。计数资料比较采用χ２检验。采用ＫａｐｌａｎＭｅｉｅｒ法绘制生存曲线，生存率的比较采用Ｌｏｇ-ｒａｎｋ检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
2结果
２．１ 胰头癌分型
根据术前胰头癌分型方法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者分别为８３例、２０例、１１例、１３例。４型患者的一般资料比较结果显示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者的性别、年龄、ＢＭＩ、其他消化道症状、近期体质量下降、合并糖尿病比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；而４型患者中的黄疸和腹痛患者例数比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。
２．２ 术中情况
８０例患者行标准的胰十二指肠切除术（手术方式采用静脉优先入路），其中Ⅰ型７４例、Ⅱ型６例。４７例患者行胰十二指肠联合门静脉或肠系膜上静脉切除术，其中Ⅰ型９例、Ⅱ型１４例、Ⅲ型１１例、Ⅳ型１３例。１３例患者术中行扩大淋巴结清扫，其中Ⅰ型２例、Ⅱ型３例、Ⅲ型４例、Ⅳ型４例。
消化道重建方式：７４例患者行胰胃吻合，其中Ⅰ型５２例、Ⅱ型１０例、Ⅲ型６例、Ⅳ型６例。３７例患者行胰肠吻合，其中Ⅰ型２２例、Ⅱ型６例、Ⅲ型５例、Ⅳ型４例。１６例患者行胰管对空肠黏膜吻合，其中Ⅰ型９例、Ⅱ型４例、Ⅳ型３例。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胰头癌患者手术时间分别为（２８７±４７）ｍｉｎ、（３５４±６４）ｍｉｎ、（３４２±８６）ｍｉｎ、（３８０±４６）ｍｉｎ；术中出血量分别为（３９９±１８０）ｍＬ、（４８０±２３３）ｍＬ、（４１８±２５６）ｍＬ、（５５４±３０７）ｍＬ，４型患者手术时间和术中出血量比较，差异均有统计学意义（Ｆ＝４．０２，３．９１，Ｐ＜０．０５）。
２．３ 术后情况
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胰头癌患者术后并发症发生率分别为２２．９％（１９／８３）、３０．０％（６／２０）、２７．３％（３／１１）、３８．５％（５／１３），４型患者比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。４型患者再次手术和围术期死亡例数比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。４型患者术后住院时间比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。
２．４ 术后病理学检查结果
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型胰头癌患者肿瘤直径、Ｔ分期、神经侵犯比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、切缘类型、Ｎ分期、肿瘤分化程度比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表３。
２．５ 随访结果
１１２例患者获得随访（其中Ⅰ型７４例、Ⅱ型１８例、Ⅲ型９例、Ⅳ型１１例），１５例患者失访。Ⅰ型患者中位生存时间为２４个月（２～６０个月），２年生存率为４２．２％；Ⅱ型患者中位生存时间为１６个月（２～３０个月），２年生存率为２５．０％；Ⅲ型患者中位生存时间为１８个月（２～３０个月），２年生存率为２７．３％；Ⅳ型患者中位生存时间为１６个月（２～２６个月），２年生存率为１５．０％。４型胰头癌患者生存情况比较，差异有统计学意义（χ２＝１６．８５，Ｐ＜０．０５）。见图２。其中Ⅰ型分别与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者生存情况比较，差异均有统计学意义（χ２＝１２．１１，５．１０，１０．７３，Ｐ＜０．０５）；Ⅱ型分别与Ⅲ、Ⅳ型比较，差异均无统计学意义（χ２＝０．２２，０．４８，Ｐ＞０．０５）；Ⅲ型与Ⅳ型比较，差异无统计学意义（χ２＝１．０９，Ｐ＞０．０５）。
3讨论
３．１ 胰腺癌诊断及治疗现状
美国２０１４年肿瘤统计年鉴指出：胰腺癌在所有癌症病死率中高居第４位，估计每年有４６４２０例患者被诊断为胰腺癌，而有３９５９０例患者死于胰腺癌，其中大部分为胰头导管腺癌［１１］。胰头导管腺癌对放疗和化疗的敏感性较差，外科手术是目前唯一可能治愈该疾病的方法，这更加突显了手术切除的重要性［１２－１３］。
３．２ 胰头癌新分型与手术疗效
目前国际上胰头癌的手术入路主要分为两种，即肠系膜上静脉入路与动脉优先入路。动脉优先入路可以早期判断有无动脉侵犯，控制术中出血量，提供更好的手术视野［１４］。多排螺旋ＣＴ对评估胰头癌是否侵犯胰周大血管有较高的诊断价值。本中心在总结既往病例资料的基础上提出了基于胰头肿瘤与周围大血管关系（ＣＴ影像学表现）的胰头癌分型方法。笔者认为：术前ＣＴ检查对胰头癌血管侵犯评估后产生的分型方法，会更有利于术前制订手术方案及指导具体手术入路的选择。
对于Ⅰ型胰头癌患者，笔者团队认为：传统肠系膜上静脉入路的手术方式具有安全、简单、手术时间短等优点。如果为达到术中“ｎｏｔｏｕｃｈ”，也可以首先横断胰颈部，采取前入路的方式。对于Ⅱ型胰头癌患者采取动脉优先入路的手术方式较好。Ⅲ型胰头癌患者行传统的门静脉或肠系膜上静脉入路的手术方式安全、简单，同时可以提供较好的手术视野；而肠系膜入路和左后侧入路等动脉优先入路，手术难度较大，适合于手术经验丰富的医师。Ⅳ型胰头癌患者行动脉优先入路的手术方式，尤其是全动脉优先离断的胰头癌根治术更有优势。首先动脉优先入路可以早期明确动脉受侵犯情况判断胰头癌能否切除。笔者团队提出的全动脉优先离断的胰头癌根治术结合了前入路与内侧钩突入路，其优点在于容易控制术中出血，使手术更加安全，同时减少了术中对肿瘤的搬动，可以达到术中“ｎｏｔｏｕｃｈ”［１５］。本研究结果显示：肿瘤侵犯胰周大血管会使手术难度加大，手术时间延长，术中出血量增加；虽然４型患者术后并发症比较，差异无统计学意义，但其住院时间比较，差异有统计学意义。笔者分析这可能与胰头癌血管被侵犯的患者手术分离范围较大，腹腔液体集聚较多，引流管留置时间较长有关，所以术后恢复较未被侵犯血管的患者更慢。
３．３ 胰头癌新分型与预后
胰十二指肠联合门静脉和（或）肠系膜上静脉切除术与姑息性手术比较，前者对于明确血管侵犯的患者可能带来更长的生存时间，所以在合理的术前和术中评估下，积极的手术可能给患者带来更多益处［１６－１８］。尽管大量研究结果证实：淋巴结转移会影响患者的最终预后，但并非淋巴结清扫的范围越大越好，过度的淋巴结清扫反而过犹不及［１９－２１］。扩大的淋巴结清扫对于可切除胰腺癌患者的生存时间无明显延长，反而会导致患者严重腹泻降低其生命质量［２２］。胰头癌侵犯胰周主要血管，这在过去很长一段时间都被认为是手术禁忌证，目前国际上认为术前评估提示门静脉或肠系膜上静脉受侵犯属于可能切除的胰腺癌［１］。理论上，联合门静脉或肠系膜上静脉切除的根治性胰腺癌切除术可以提高胰腺癌手术的Ｒ０切除率；技术上，大量研究结果均证实这种手术方式是安全可行的，但在手术疗效和预后方面，该方法仍然存在较大争议［２３］。有研究结果报道合并门静脉切除与不合并门静脉切除的胰腺癌患者生存时间比较，差异无统计学意义［２４］。也有研究结果证实：联合门静脉或肠系膜上静脉切除的根治性胰十二指肠切除患者，其生存时间要长于因肿瘤侵犯而行保守治疗的患者［２５］。另外，Ｔｕｒｒｉｎｉ等［２６］的研究结果发现：联合门静脉或肠系膜上静脉切除的胰腺癌患者，如果病理学检查证实静脉未受侵犯，则其预后比未联合门静脉或肠系膜上静脉切除的患者更好。
本研究中分析了４型胰头癌患者术后生存情况，发现４型患者预后比较，差异有统计学意义，进一步比较发现Ⅰ型患者预后较其余３型患者好，差异有统计学意义。胰周神经丛分布丰富，胰腺癌有亲神经的分子生物学特性。与Ⅰ型胰头癌比较，Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型胰头癌解剖位置更深，更靠近胰周神经丛，从而更易浸润神经，肿瘤细胞破坏神经束膜，并可沿其间隙进行扩散。同时Ⅰ型患者还具有更好的Ｔ分期，这也有益于患者的预后。而Ⅱ型与Ⅲ型和Ⅳ型患者预后情况比较差异无统计学意义。这主要是因为这３型患者均有较多的神经侵犯及淋巴结转移，Ⅱ型患者为Ｔ３分期，Ⅲ和Ⅳ型患者为Ｔ４分期，均属于晚期胰腺癌，故患者预后比较，差异无统计学意义。
综上所述，根据胰头癌与血管之间的关系，将可行根治性切除的胰头癌分为４型。４型胰头癌患者的部分临床资料和病理学特点比较，差异有统计学意义。新型胰头癌分型对指导胰腺癌手术方式选择，判断患者预后有重要意义。该胰头癌分型的具体临床应用价值，仍需要后期大样本随机对照研究进行评估和验证。
参考文献（略）
（收稿日期：２０１５-０６-０８）
（本文编辑：赵蕾）
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