病历报告
35岁女性患者，因外伤致右下眼皮连同右侧鼻根部皮肤破损，流血疼痛三小时就诊。眼科检查：视力双眼0.4，戴镜1.0，右下睑近内眦部眼睑全层裂伤，并向鼻侧及下方延伸达3厘米，深达肌层，伤口不整齐，尚干净，泪小管距泪点约0.8厘米处断离，未见泪囊侧断端。右眼睑球结膜轻度充血，鼻侧球结膜下小片出血。双眼前节及眼底未见明显异常。
诊断：1.外伤性右下泪小管断离，2.右内跐部皮肤裂伤
处置：拟行右内眦部皮肤清创缝合及右下泪小管吻合术
焦点问题：泪道创伤清创吻合时的手术麻醉
观点阐述：刘汉生院长
外伤致泪小管断裂是眼科临床经常遇到的急症，需要急诊手术行泪小管吻合及皮肤创口缝合。在实际的临床工作中，经常由于患者从外伤到就诊的间隔时间较长、伤口周围组织严重水肿、医师采取局部浸润麻醉加重了组织的肿胀，影响术中寻找泪小管的断端而导致泪小管不能吻合。因此，对外伤性泪小管断裂拟行泪小管吻合术的患者，建议采用滑车下神经/筛前神经及眶下神经阻滞麻醉而不要使用局部浸润麻醉，这样可避免加重伤口周围的组织水肿，方便寻找泪小管的断端。
眼神经的第一分支鼻睫状神经由眶上裂进入眼眶，向前到筛前孔分出筛前神经，最后成为滑车下神经。滑车下神经/筛前神经阻滞，可麻醉内眦部皮肤、结膜、泪阜、泪囊、鼻腔外侧前部、筛窦和中鼻甲的前部，而眶下神经属三叉神经第二支------上颌神经的分支，从眶底的眶下沟经眶下孔出眼眶，眶下神经阻滞可麻醉除内、外眦以外的下睑皮肤、泪囊窝下部及鼻侧。
眼部感觉神经的解剖示意图
滑车下神经/筛前神经阻滞麻醉：用球后麻醉长针头（3.5厘米）从内眦上方1厘米进针，沿眶壁向后刺入约2厘米，达滑车下神经，再刺入1厘米，即达筛前神经，可共注射麻药1.5毫升。
眶下神经阻滞麻醉：用手指在同侧眶下缘下约1厘米处可扪到上缘锐利的眶下孔，从稍下方的皮肤进针，达到眶下孔，回抽注射器无血后注入麻药1毫升。
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