小切口双层剥离法额部除皱术
刘萍，刘毅，刘莉，马丽梅
用亚甲蓝标记额部皱纹明显部位及面神经额支、眶上神经血管束的体表投影。皮肤较松弛者，在额部发际缘内20～30mm处设计正对额部正中及两侧眉峰的3个菱形切口，长15mm，宽10mm（图1a）；额部皮肤无明显松弛者，在发际缘内20～30mm正对两侧眉峰处设计2个等距的纵向切口，长1cm（图1b）；同期行提眉术者，在两侧眉部切口正中设计2个横向切口，长10mm（图1c）。
采用局部肿胀麻醉（40ml生理盐液﹢2%利多卡因10ml﹢含1∶20万盐酸肾上腺素10ml）。沿发际内切口切开皮肤、皮下组织，向前下方用专用额部小切口除皱剥离器在皮肤和额肌间平行钝性剥离至双侧眉弓上及鼻根横纹处（两内眦连线以上），两侧剥离到两眉尾至发迹缘延长线内，再用镰刀钩拉断皱眉肌和降眉肌纤维，在额部明显的横行皱纹处加强纵行分离，松解皮下的粘连。手术刀沿切口切至骨膜下，剥离器在颅骨上行广泛剥离达两眶缘注意保护眶上神经血管束，形成额肌骨膜瓣。术中注意压迫止血。将额肌骨膜瓣垂直向上提拉与切口上端骨膜间断缝合，牢靠固定后，再将皮肤全层拉拢缝合。向上推拉额部放置棉垫绷带加压包扎。注意将两眉间与鼻根部放置折叠纱布块加压减轻肿胀。额部皮肤松弛较明显者，沿菱形切口切开后，分别切除3块菱形皮肤。沿提眉切口设计线切开皮肤、皮下组织，切除眉部组织后，由切口正中处用剥离器行皮下层剥离，用镰刀钩拉断皱眉肌和降眉肌，沿提眉切口正中处10mm设计线切开额肌、骨膜，骨膜下广泛剥离，形成额肌骨膜瓣，切口严密止血，缝合切口处两侧额肌后，闭合眉部切口。术后常规应用抗生素3～5d，2d后换药，注意伤口勿沾水，7～10d拆线。
图1切口设计示意
a.菱形切口b.纵向切口c.横向切口
图2小切口额部除皱术联合提眉术前后对比
经典的除皱术可分为4代：第1代皮下分离除皱，第2代SAMS筋膜除皱，第3代骨膜下除皱，及年Hamra提出了第4代多层次分离的复合除皱术。额部皱纹是额肌反复收缩牵拉皮肤并与皮肤相附着而形成的动力性皱纹。额部除皱术的切口设计有冠状切口法与小切口法。冠状切口额部除皱术有术后瘢痕较明显、秃发等风险，而小切口额部除皱术因创伤较小、恢复快而易被患者所接受。小切口额部除皱术从两方面处理可以取得良好手术效果：一是松解皮肤与皮下额肌间的纤维组织粘连，使皮肤与额肌错位重新愈合；二是分离额肌骨膜瓣与颅骨粘合愈合后可起到深层固定的作用。本研究采用小切口双层剥离额部除皱的方法，将皮下剥离与骨膜下剥离双层剥离联合起来，通过小切口行皮下层钝性分离，松解皮肤与额肌附着形成的皱纹，拉断皱眉肌与降眉肌反复收缩形成的眉间垂直方向的“川字纹”与鼻根横纹的粘连；骨膜下剥离形成额肌骨膜瓣，虽然骨膜瓣弹性较差，相对移动度有限，但用1号线将额肌骨膜瓣垂直向上固定缝合，同时加压包扎时向上用力推拉额部使皮肤与肌肉层错位愈合，可达到减少皱纹、显著减轻皮肤松弛、下垂的目的。向上推拉加压包扎额部，可使皮肤与肌肉层错位愈合减少皱纹；同时，将额肌骨膜瓣垂直向上固定缝合，可达到明显减轻皮肤松弛、下垂的效果。本研究术区注射利多卡因使局部“剧烈肿胀”，操作时可减少出血，便于术中分离，术后用较厚棉垫覆盖额部绷带加压包扎48h，7d后肿胀基本消退，无皮肤坏死发生。另外，手术剥离中应注意避开术前标记的两侧面神经额支及滑车上神经。
小切口双层剥离额部除皱术适用于较年轻，皱纹较浅，皮肤弹性良好者，而皮肤严重松弛者，因该术式无法去除多余皮肤，远期效果欠佳。对于皱纹呈较深皱褶样改变，且又拒绝行冠状切口除皱术者，笔者常联合应用肉毒毒素局部注射3～5U/点，限制额肌活动，达到增强术后效果的作用。
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