男，55岁。左耳流脓40余年。发热、头痛、呕吐15天。体检：体温38.9°C，左侧鼓膜大穿孔。实验室检查：白细胞计数增高。
图1A
图1B
图1C
图1D
图1E
图1F
影像学报告描述左颞叶环形病变，大小3.0cm×4.3cm×3.2cm，环内外壁均较光整。T1WI（图1A），环呈稍高信号，内部以低信号为主，散在片状等信号，灶周大片长T1信号区，病变局部脑沟及外侧裂、环池-鞍上池左侧变窄，脑干及左侧侧脑室受压，中线结构轻度弧形右移。轴位与矢状位T2WI（图1B、C），环呈典型的分层状，中层信号较低，内外层为稍高信号（燕尾箭），环内为欠均匀高信号。灶周大片高信号。FLAIR序列（图1D），环壁信号同T2WI，病变中心为高与低信号混杂。增强T1WI（图1E），病变呈环形强化（燕尾箭），环内壁光整，邻近的颞叶底部脑膜增厚及强化（细箭）。冠状位CT平扫（图1F），左鼓室、鼓窦充满软组织密度，听小骨消失，鼓室盖骨质中断（燕尾箭），鼓膜增厚（细箭），盾板骨质吸收。
影像诊断与最后诊断均为：左侧胆脂瘤型中耳炎，继发左颞叶耳源性脑脓肿。
临床与影像学要点脑脓肿为脑实质局限性化脓感染，常为血源性感染，其次为耳源性及鼻窦源性，外伤、手术后继发脓肿也不少见。所谓“隐源性”脓肿约占1/5，可能多为血源性感染。病原菌常为链球菌，其次为葡萄球菌、肠道菌群及厌氧菌等。临床特点为头痛、发热（仅约50%）、恶心、呕吐、意识改变、抽搐及脑膜刺激征，实验室检查显示红细胞沉降率加快、白细胞计数增高等。
影像学表现如下：①部位：多为单发（70%），见于脑任何部位，但大脑半球更多见，颞叶及小脑者可为耳源性。②早期脑炎期（1～3天），呈边缘模糊的低密度及长T1长T2信号，局部蛛网膜下隙变窄，增强扫描无或轻度斑片状强化。③晚期脑炎期，（4～9天），密度及信号变化更明显，增强扫描持续性延迟强化，T1WI上病变中心信号高于脑脊液。④早期脓肿壁形成期，（10～13天），壁呈等密度，稍长T1与短T2，脓液为长T1长T2信号，增强扫描呈薄壁环状强化。灶周水肿为不强化低密度及长T1长T2信号。⑤晚期脓肿壁形成期（14天）及以后，脓肿壁增厚，近脑室侧较薄，脓腔收缩，灶周水肿及占位征明显减轻。成熟脓肿壁具有特征性表现，即T1WI稍高信号（与巨噬细胞吞噬自由基有关）及T2WI上分为三层，T2WI上内外两层为稍高信号、中层为低信号，病理基础分别为炎症细胞反应层、胶质细胞增生层、胶原纤维层。⑥DWI及DTI上脓液为高信号，ADC及MD值较低。MRS显示醋酸盐、乳酸、丙氨酸、琥珀酸及丙酮酸等波峰。⑦目前脑脓肿倾向于小型化及不典型化。病变进展可形成多房脓肿及室管膜炎、脑膜炎。
鉴别诊断①伴坏死的转移瘤及原发脑肿瘤，壁不规则，DWI及DTI有助于鉴别。②血肿吸收期，MRI显示血液代谢产物。③肿胀型MS，常为开环状强化。
小结MRI是检出本病最敏感的检查方式，T2WI、增强扫描、DWI最有价值，脓肿壁具有特征性表现。CT则有助于显示颞骨与鼻窦骨质异常。需注意的是，约50%患者并无感染症状。
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