医者散记44学用麻黄及麻黄剂
北京中科白癜风医院医生 http://m.39.net/pf/bdfyy/zjft/我在上一篇散记中论说四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草），前人以四君子汤命名此方，是因其中四味药性平和，“不燥不峻”，可比谦谦君子。简言之，安全性好，进入人体一般不会有强烈不适。麻黄则与此不同，个性鲜明，有如猛将、烈马，用之不当会出现不适或造成伤害。但麻黄又是一味至关重要的中药，在许多病症治疗中功效卓著，无可替代。今天就试说一说这员猛将：效用一发汗麻黄发汗作用强烈，对于感冒或一些感染性疾病初期，身体发冷怕风，皮肤干燥出不来汗，头痛、肌肉酸痛，及时用甘草麻黄汤（麻黄、甘草各5克，水煎服），药后盖被捂汗，往往可以随着全身汗出，身体轻松，症状缓解。——这里的重点是：见到怕风冷、无汗，才可以这样用药。有些患者不会描述无汗或肌肉酸痛，他们可能描述痒（比如过敏性鼻炎，鼻子眼睛很痒，频频打喷嚏，大量清鼻涕；再比如荨麻疹，一受风冷就发风团，瘙痒明显；还有些娃娃特应性皮炎，热起来只有头部出汗，而其他部分皮肤干燥很难出汗，因瘙痒抓挠遍身伤痕），这类状况，用上以麻黄为主配方的中药（以下简称“麻黄剂”），比如越婢汤、桂枝麻黄各半汤等等，有时能收到立竿见影的疗效。案1.荨麻疹本月中旬接诊一女士，因“荨麻疹、湿疹”来诊，眼眶及耳朵周围皮肤红肿，生细小水疱，瘙痒明显，已3月。服过“强的松”及“抗过敏药”多日，尚未控制。有荨麻疹病史10余年，每饥饿、受风冷易发。体型中等，面白，唇周、前胸散见暗红丘疹、脓疱，舌淡红，苔薄白滑，脉细。询知平时较少出汗，每运动后仅头部微微出汗，进食辛辣易腹泻。拟从宣通腠理，发汗除湿入手，先予桂枝二越婢一汤加苍术（桂枝12克，赤芍12克，麻黄6克，生石膏15克，苍术10克，甘草6克，生姜3片，大枣10克，水煎服，日1剂。不料女士返回当日复发荨麻疹，初起于颈部、手腕，服上方不缓解，且范围不断增大，夜间身痒难以入睡。第三日，风团延至全身、面部，呈大片状分布，伴有咽部异物感，腹泻1次。询及女士此刻怕风冷，遇冷即发风团，口淡不渴，虽捂被也很难出汗。此应加强发汗，改用桂枝麻黄各半汤：麻黄10克，桂枝10克，白芍10克，杏仁10克，甘草6克，生姜5片，大枣15克，1剂。嘱煎成后趁热一次服完药液，并嘱其服药后再喝一碗热粥，捂被发汗。其后女士反馈：当晚“喝了药吃了粥，捂了一个小时二十分钟的汗，疹子（风团）全消了”，“夜间没有反复，睡得安稳，出汗多”。其后为女士改用小发汗法继续宣通腠理，用桂枝二麻黄一汤（桂枝12克，白芍12克，麻黄6克，甘草6克，杏仁6克，生姜5片，大枣15克，水煎服，日1剂），嘱其仍药后饮粥覆被、微微发汗），续服共10剂，女士风团未再发作，头部湿疹也已顺利消退，日常活动周身已能顺利出汗。效用二宣肺平喘在传统的止咳平喘的方药中，也常看到麻黄的身影。比如肺炎急性期，发热，咳嗽，呼吸急促，汗出不畅，体质结实，这种病例用麻黄杏仁甘草石膏汤，有助于及早退热，缓解咳嗽、气急，缩短病程。再比如哮喘急性发作，对于咳嗽气急、或有哮鸣音，体质结实的病例，用以麻黄为主药的越婢加半夏汤、小青龙汤（或加石膏）、射干麻黄汤，很多病例也可以缓解症状。部分慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病的老人，受寒后出现急性发作，也有使用麻黄汤一类方药的机会。案2.慢性阻塞性肺病急性发作年初我曾接治某老伯，80岁，多年吸烟，咳嗽咯痰迁延40多年。平素痰黄粘稠，近年来出现活动后气喘，多次检查诊断为“慢性阻塞性肺病”。此次受寒后气喘加重，伴有快速型心房纤颤就诊。症见：体瘦但较结实有力，声音沙哑，气喘，稍活动尤明显，间有咳嗽咯痰，痰黄粘难咯出，全身发冷明显，皮肤干涩，无明显汗出，后枕部紧痛，夜间四肢抽搐作痛，手足冷，口干口苦，纳眠差，小便频涩不利，大便如常，舌暗，苔白厚腻，脉浮紧较有力，至数不齐。我当时是这样考虑的，患者虽然高龄、病久，有身体虚弱的一面。但此次气喘突然加重，伴有头项强痛，恶寒无汗，有明显的“表寒证”，应当先解除表证，再进一步调理。《伤寒论》记述的“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”，老人的情况是很相类的。老人虽瘦，但肌肉较结实、脉搏尚有力，我判断他大概可以耐受麻黄汤发汗的。先以发汗解表，散寒宣肺，处麻黄汤原方：麻黄9克，桂枝10克，杏仁10克（打碎），甘草6克，水煎，1剂，温服。老伯当日服药后，夜间周身微微汗出，恶寒、头痛消退，四肢搐痛亦消。次日复诊，见老伯精神改善，气喘减轻，活动后仍有气喘，咳嗽，少许咯痰，痰黄质粘难咯出，手足冷，少许口干口苦，纳眠可，小便亦较通畅，舌暗，苔白厚，脉细滑，两关尺弱，偶见至数不齐。复查心电图已转复窦性心律。其后续用桂附理中汤、八味肾气丸等方药调治，老伯病情顺利缓解。效用三通窍鼻：鼻塞明显，一听声音就属重感冒那种，分泌物不多，或鼻涕清稀，用麻黄甘草汤一类方药多可缓解。耳、目、咽喉：对于感冒后听力下降、耳中堵闷，暴哑或咽部堵闷，体质结实，没有热象者，适合用麻黄甘草汤、小青龙汤、麻黄附子甘草汤一类方药；对于急性结膜炎，眼干、痒、痛、结膜充血，体质结实者，用越婢汤也效果不错。案3眼睛干痒曾治一年轻女同事，苦两眼干痒数日，影响视力，体质较结实，余无其他不适，教其服越婢汤，当日服药即缓解。以药廉效著，印象深刻。按：此类病例，如狃于滋补肝肾等法治，恐难解决。汗窍：除了发汗，麻黄剂还可以改善皮肤的影响状态，促进慢性皮肤疾病的恢复，适合体质结实、皮肤干裂、局部很少出汗的情况使用。我曾用小青龙汤治疗一女士肺寒咳嗽，意外收获是服药后手臂上的牛皮癣也好了。脑：对于受寒后中风、脑缺血，意识模糊的病例；还有长期在空调房工作的人群表现出易疲劳、头痛，用含有麻黄的方药如续命汤、葛根汤，可以使得意识状态改善，精力恢复。小儿夜间尿床，有些表现为睡眠过沉，难于唤醒，对体质结实者，可以使用麻黄杏仁甘草石膏汤一类方药，此见于四川名医彭宪彰先生治验。我曾用续命汤治一中风意识模糊老人：案4脑梗塞意识模糊某阿婆，74岁，年1月底发病，时令大寒，天气猝转阴冷。阿婆平时多病，直肠癌术后，糖尿病10余年并发糖尿病肾病，数月前曾因肝脓肿行手术并发急性心肌梗死、心力衰竭、心脏骤停经救治而脱险。此次发病前出现头痛，血压升高至/mmHg，用过“降压药”血压稍降，头痛未减，精神疲倦，且进展以至意识模糊，反应迟钝。见其困倦思睡，呼之略应，语声低微，前额疼痛，有恶心干呕，不思饮食，恶寒明显（虽意识模糊，但紧持厚被裹束，且呼冷），后一度有体温37.9℃，舌淡嫩，苔白微腻，脉虚大浮弦。当日查头颅MR检查提示：脑桥、左侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠、半卵圆中心、双侧额顶叶多发脑缺血梗塞灶，其中左侧顶叶皮层病灶考虑急性梗塞；MRA提示颅内动脉多发狭窄，右侧大脑中动脉闭塞。按中医传统解释，此为中风病，为虚体受寒所致。当时为其遵用《古今录验》续命汤，用药：麻黄9g，桂枝10g，当归10g，人参10g，石膏10g，干姜10g，甘草10g，川芎5g，杏仁10g，生姜10g，清半夏10g。阿婆服过上方1剂后恶寒发热逐渐消退，次晨精神明显改善，已起身活动，四肢自如，稍觉疲倦，头痛减轻，恶心干呕消除，进食、二便正常，血压降至/70mmHg。次日续服上方1剂，诸症基本消除，惟稍觉乏力，后以补中益气汤加菖蒲、半夏、茯苓调理善后，血压稳定，无后遗症状。按：阿婆正虚不支，暴受寒侵而致病，适宜温散解决。此类寒证中风，若不辨证，滥用“安宫牛黄丸”一类，恐不免雪上加霜。月经：对于体型肥胖，月经延迟或闭经的女士，有些是适合使用含有麻黄的五积散一类方药解决，前人曾谓五积散“散痞调经”，我学用之，也常收效。关节：一些关节炎症，如肩周炎、膝关节炎，对于体质结实，不易出汗的，我也常用含有麻黄的方药解决；对于容易大汗、口渴的，越婢加苍术汤一类方药也常有效。案5手指胀麻并膝关节疼痛10天前接诊某阿姨，50多岁，体型微胖，较结实，多日来苦于左手手指麻、胀，晨起时明显，活动后可减轻；并诉近年来右膝酸痛，上落楼梯时明显；面略红，舌淡苔白润，脉缓，以未见虚象，按水饮阻结关节论治，用越婢汤加苍术、制附片治之，服药7付，上周阿姨复诊时很高兴，自诉手指麻胀、膝关节酸痛已有明显缓解，我嘱其照方续服。效用四利水消肿对于体质结实的水肿，表现为怕风、无明显出汗，这种情况前人也主张用麻黄甘草汤、越婢汤一类方药解决。案6急性荨麻疹、皮损致下肢肿胀这个月初降温那几日，体质结实的小侄子突然出现手足瘙痒、发风团，夜晚搔抓不安、影响睡眠，左足抓至皮损，继而左足踝及脚背明显肿胀、皮肤充血，舌淡红，苔白厚。我考虑属于中医之“风水”，用了越婢加苍术汤（麻黄6克、生石膏30克、甘草6克、苍术10克、生姜5片、红枣3个，水煎服，日1剂），当晚小侄子手足瘙痒消除，可以安睡，续服3日，左下肢红肿也顺利消除了。服用麻黄剂常见反应及注意事项服麻黄剂常见反应：一是出汗，一是尿量增多。这背后，应该是有心跳加快、循环加速，机体的抗病能力迅速提升等一系列反应，疾病的症状随之缓解。个体不同，有些患者出汗明显，有些患者可能只体验到尿量增多。服麻黄剂还有一个常见反应，就是精神兴奋，我观察到多例，并且自己也数次体验到服药后精神兴奋，难于入睡。但是，我也观察到，麻黄虽然提神，对那些因为疼痛、皮肤瘙痒、或发热难以出汗而烦躁不安，无法入睡的患者，用过麻黄剂解决了不适症状后，往往会睡得很安稳，并不影响睡眠。使用麻黄剂，我一般交待患者白天服药，避免夜晚喝药影响睡眠。再有，使用麻黄剂，不要空腹喝药，空腹喝药容易出现心慌或恶心。对于不急于取效的病例，或重用麻黄时，可以每次少量，分多次喝进去，盖被或喝些热粥帮助发汗，以全身能微微出些汗、皮肤湿润为目标，应该避免发汗过度。身体虚弱的病人，或者空腹喝药，容易心慌，大汗，甚至造成虚脱，对于《伤寒论》中应用大青龙汤后汗出过多，采用“温粉粉之”的办法，我没有经验。我所经历的一则发汗过多，曾这样解决：案7大汗、发痉一老伯，体瘦、糖尿病史，数度“中风”后语言不利、偏瘫卧床，去年冬天某日“短暂性脑缺血发作”，语言不利加重，教服“续命汤”1剂，不料药后老伯彻夜不寐，全身肌肉紧张，头部大量出汗，眼神惊恐。收到反馈后，仓促之中，嘱家人以生晒参15克、山萸肉75克煎成浓汤，喂给老伯，服药后约半小时，安卧入睡，肌肉紧张除，汗止。印象深刻，附记于此，或可作麻黄剂救逆一法以备采择。注意，首先要体质结实才好使用麻黄；一般很瘦弱、容易失眠的患者，要考虑用到麻黄就要务必慎重了。一般麻黄使用3～10克，这个用量是比较安全的。我的理解是，“对证用药”、切合病情才是中药安全的前提，我也曾给孕妇咳嗽使用过含有麻黄、细辛、半夏的中药，未见不良反应，因记之。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇