本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(06):--
作者：高向民，欧艳秋，陈寄梅2，岑坚正，聂志强，刘小清
摘要
目的
本文通过回顾性总结单中心数据，分析患者术后早期复查吻合口的大小以及流速与完全性肺静脉异位引流（totalanomalouspulmonaryvenousconnection,TAPVC）早中期外科疗效的关系。
方法
回顾性入选年1月1日至年12月31医院行外科矫治术的所有TAPVC患者共例，通过查阅病历收集患者术前、术后的临床资料并随访至年5月。患者早期吻合口的情况为术后住院期间进行第一次心脏超声复查记录的吻合口直径（单位为mm）及流速（单位为m/s）；吻合口大小校正值=吻合口大小绝对值/体表面积；观察的终点为术后死亡以及肺静脉梗阻（pulmonaryvenousobstruction,PVO）。
结果
患者术后早期吻合口大小的绝对值与流速成负相关（spearman：r=-0.，P=0.00）。经过校正不同TAPVC分型、术前PVO及新生儿的因素，COX比例风险模型评估提示，吻合口大小的绝对值和校正值都与术后PVO负相关（OR=0.73，OR=0.93），差异具有统计学意义；吻合口大小与术后死亡也呈负相关关系。吻合口流速与术后PVO和死亡呈正向相关关系，以0.5m/s为一个递增单位，OR(95%CI)分别是13.76（7.59~24.92）和3.04（1.72~5.39）。
结论
术后早期吻合口增大与术后PVO和死亡发生风险降低有关，而流速增快则与风险明显增高有关。
完全性肺静脉异位引流（totalanomalouspulmonaryvenousconnection,TAPVC）是一种比较少见的复杂性先天性心脏病，大概占所有先心病的1%~3%[1,2]。如果未经过外科手术矫治的患儿，第一年死亡率超过78[3]%。随着外科手术技术及治疗策略的改善，TAPVC患者行外科手术治疗后死亡率明显降低。但大量文献报道，早期术后死亡率仍为10%~50%[4,5,6,7]。术后进展性肺静脉梗阻（pulmonaryvenousobstruction,PVO）的发生是患者术后死亡和发生并发症的主要原因，发生率为5%~15%，甚至达到20%[8]，其发生与手术时年龄，分型以及术前PVO相关[9-10]，预防和处理非常困难。术后定期随访，早期发现肺静脉共同静脉干与左心房吻合口（下称：吻合口）狭窄的征兆对早期治疗非常重要，可减少患者出现严重肺动脉高压、呼吸困难及心力衰竭等并发症。以往报道少见对术后早期吻合口情况与早中期预后的关系的研究。本文通过回顾性总结我中心数据，分析患者术后住院期间早期复查吻合口的大小以及流速与TAPVC早中期外科疗效的关系，旨在为临床术后评价预后、及早发现不良预后征兆提供依据。
1资料和方法
1.1一般资料
回顾性入选年1月1日至年12月31医院行外科矫治术的所有TAPVC患者共例，入选者均为术中证实诊断。病例统计按Darling分型分为心内型、心上型、心下型和混合型。通过查阅病历收集患者术前、术后临床资料，并随访至年5月。
1.2手术方法
所有患者均在常规体外循环下或深低温体循环下进行手术矫治。心肌保护液使用冷晶体保护液，是否行深低温停循环手术根据患儿心脏畸形的复杂程度，部分垂直静脉在体外循环前游离出来并套带阻断。心内型矫治根据VanPraagh等[11]报道的方法，将冠状窦及肺静脉隔入左心房。其他分型和不同吻合方式的手术方法已在之前的报道中已有详细描述[12]。简单概括：传统组手术方法为常规建立体外循环，经主动脉-上腔静脉路径，或将心尖向右肩部翻起，经心包斜窦路径进行矫治，6-0、7-0或8-0prolene将左心房后壁切口和共同静脉腔前壁连续缝合，使用自体心包片修补房间隔缺损。Sutureless组方法为常规建立体外循环，将心尖向右肩部翻起，或打开右侧胸腔，将心脏翻入右侧胸腔，经心包斜窦进行矫治，心脏表面以纱布包裹冰泥覆盖降温，显露共同静脉腔，平行共同静脉长轴切开共同静脉前壁及对应的左心房后壁，若有肺静脉狭窄可向狭窄的肺静脉开口延伸，但应注意避免因过度延长切口导致心包腔与胸腔的贯穿。沿左心房长轴对应的地方切开心房后壁，用7-0或8-0Prolene线将左心房边缘连续缝合至共同腔外侧的心包缘上，使用自体心包片修补房间隔缺损，关胸前根据心脏功能情况决定是否结扎或部分结扎垂直静脉。传统手术组和Sutureless技术组治疗混合型TAPVC时，原则是将所有肺静脉矫正至左心房。
1.3心脏超声复查方法
患者术后生命体征稳定后，住院期间进行第一次心脏超声复查。记录最清晰切面可测量的肺静脉共同干与左心房吻合口的大小（mm）、流速（m/s）。
1.4观察终点及其定义
观察手术死亡、术后总死亡以及PVO发生情况。手术死亡是指患者住院期间发生的死亡或者术后病重但放弃治疗自动出院的患者；术后总死亡是指患者手术后发生的所有死亡患者。PVO定义为心脏超声检测肺静脉分支进共同静脉入口或肺静脉与左心房吻合口的血流速度≥1.5m/s；PVO发生时间定义为患者第一次被检测出PVO的心脏超声检查或者计算机断层扫描检查的时间。
1.5统计学分析
应用SPSS21.0统计软件进行数据分析。为了校正患者体型对肺静脉直径的影响，吻合口大小除了使用绝对值进行统计外，还使用吻合口大小校正值（=吻合口大小绝对值/体表面积）。分析计量数据分布特点，非正态分布的计量数据用中位数M（P25~P75）表示；正态分布数据用（均数±标准差)表示，两组间差异用t检验，多组间差异用方差分析。计数资料以n(%)表示，采用卡方检验。吻合口大小和流速的关系采用Spearman相关分析。共线性分析不同术前指标之间是否存在共线性。用Cox多因素回归分析吻合口大小和流速与术后死亡或PVO的关系，为避免混杂因素影响校正了分型、术前肺静脉狭窄和是否新生儿3个因素。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1临床资料
我院在~年间共有例TAPVC患者接收了外科矫治术，分型分布：心内型例（33.2%）、心上型例（49.1%）、心下型32例（9.8%）和混合型26例（7.9%）。其中女性患者例（32.0%），新生儿67例（20.4%），合并复杂性先天性心脏病（如单心室、大动脉调转、心房异构和内脏异位）15例（4.6%），术前肺静脉狭窄患者66例（20.1%）。中位手术日龄为60（26~）d，采用sutureless技术81例（24.7%），手术死亡23例（7.0%），术后发生PVO38例（11.6%），术后总死亡43例（13.1%）。中位随访时间为24.48(0.03~.24)个月。患者术后接受第一次心脏超声复查的中位时间为术后12d。
2.2不同分型患者术后早期复查时吻合口大小及血流速度比较
不同分型患者术后早期复查时吻合口大小的绝对值存在差异，心上型患者的吻合口最大，明显大于心下型和混合型，差异有统计学意义（P=0.）；经患者体表面积校正后的吻合口校正值显示心下型患者明显大于其他三种类型，差异有统计学意义（P=0.），混合型患者的吻合口仍最小。心内型吻合口的血流是最慢的，心下型最快，不同分型间吻合口的血流速度比较，差异具有统计学意义（P＜0.）。术前存在PVO的患者的吻合口明显小于不存在术前PVO的患者，差异具有统计学意义（P=0.）；两组患者吻合口校正值比较，差异无统计学意义（P0.05）；前者的流速也是明显高于后者，差异具有统计学意义（P=0.）。不同分型及术前是否有PVO患者术后早期复查时吻合口大小及血流速度比较，详见表1。
2.3不同手术方式和手术医师吻合口大小和流速比较
sutureless技术组吻合口绝对值比传统技术组小，差异有统计学意义（P=0.01），但前者校正值比后者大，差异有统计学意义（P=0.01）。两种术式患者的吻合口流速比较，差异无统计学意义（P0.05）。不同手术医师手术后的吻合口大小和流速比较，均差异无统计学意义（P0.05），详见表2。
2.4发生不同结局的患者的吻合口大小和流速比较
发生术后PVO的患者早期复查的吻合口绝对值和校正值明显小于术后不发生PVO的患者，差异有统计学意义（P=0.01）；前者的流速明显高于后者，，差异有统计学意义（P=0.00）。手术后早期死亡与存活患者的吻合口大小和流速比较，差异无统计学意义（P0.05）。而随访过程中，发生中期死亡的患者的早期复查的吻合口绝对值明显小于中期仍存活的患者，差异有统计学意义（P=0.）；前者的流速明显高于后者，差异有统计学意义（P=0.）。发生不同结局的患者的吻合口大小和流速比较，详见表3。
2.5单因素相关分析结果
患者术后早期吻合口大小和流速与手术日龄具有线性相关。术后早期吻合口大小的绝对值与手术日龄成正相关（spearman相关：r=0.,P=0.）；而吻合口大小经过体表面积校正的值和流速与手术日龄成负相关（spearman相关：r=-0.,P=0.和r=-0.,P=0.）。患者术后第一次复查时吻合口大小绝对值与流速呈反向弱相关（spearman相关：r=-0.，P=0.00）；吻合口大小绝对值增大，流速呈线性下降趋势。但吻合口大小校正值与流速不相关（spearman相关：r=-0.,P=0.）。sutureless技术组患者的吻合口大小和流速与手术日龄的关系类似于非sutureless患者（数据未展示）。
2.6多因素COX回归分析结果
考虑吻合口大小与流速弱相关并存在共线性，本研究分别对吻合口大小和流速与预后的关系进行了分析。采用多因素COX回归分析发现，校正了患者术前的情况（包括TAPVC分型，术前PVO和新生儿）后，吻合口大小的绝对值和校正值都是术后发生PVO的危险因素，OR(95%CI)分别是0.73(0.58~0.92)和0.93（0.87~1.00），见图1。与之一致的是，吻合口大小与术后发生死亡的风险也是呈负相关的关系，大小绝对值OR(95%CI)是0.61(0.46~0.82)，校正值OR(95%CI)是0.90（0.83~0.98），见图2。患者术后第一次复查时吻合口流速与术后PVO和死亡呈正向相关关系：吻合口流速（0.5m/s为一个递增单位）对于术后PVO的OR(95%CI)是13.76（7.59~24.92），见图3；对于术后死亡的OR(95%CI)是3.04（1.72~5.39），见图4。
3讨论
本研究经过分析发现，患者手术后早期复查肺静脉共同干与左心房吻合口的大小的绝对值与流速成负相关关系。不同TAPVC的分型、是否存在术前PVO、使用的手术方式使术后早期吻合口大小和流速不一样，发生不良事件如术后PVO和死亡的患者的早期吻合口和流速也是有差异的。经过等比例风险模型评估，术后早期吻合口增大与术后PVO和死亡发生风险降低有关，而流速增快则与风险明显增高有关。本研究也是印证了之前团队中庄建等[7]医生的观点，认为TAPVC手术成败的关键是吻合口要足够大。本研究是在之前临床经验基础上进一步提供了可为临床参考的数据。
从我们的分析看出，患者最终发生不良事件前，在术后早期的吻合口的大小和流速上就已经有了体现。我们的数据提示：术后早期吻合口的绝对值每增加1mm，患者发生术后PVO的几率将降低到对照的73%；吻合口的校正值每增加1mm/m2，患者发生术后PVO的几率将降低到对照的93%；对死亡也是类似的作用。患者术后早期吻合口流速每增加0.5m/s，患者术后发生PVO的几率就增加13.76倍，而死亡的几率增加3倍。这提示我们应该重视术后早期的复查结果，对接近高危值，或者在复查中发现吻合口大小和流速变化的患者应该提高警惕，加强监测，并在合适时机选择再手术解除梗阻，预防病情进一步发展。
本研究的主要缺陷是在超声记录吻合口的大小时具有测量误差，因为每位超声医生选择测量的切面不一致，会使测量的数值不够标准化。理想的分析方法应该是纳入超声医生进入多因素模型中作为混杂因素来控制其影响，但由于医师数量较大，在本分析中暂无法实现。另外一种方法就是采用电子计算机断层扫描来测量吻合口大小，但由于术后复查电子计算机断层扫描的患者很少，随访中未将电子计算机断层扫描作为常规复查手段，数据也难以取得。
综上所述，患者手术后早期复查肺静脉共同干与左心房吻合口的大小的绝对值与流速成负相关关系。术后早期吻合口增大与术后PVO和死亡发生风险降低有关，而流速增快则与风险明显增高有关。本研究有望为临床术后评价预后、及早发现不良预后征兆提供依据。
参考文献（略）
敬请