? 本文旨在讨论种植体固定修复的设计、治疗和维护阶段的相关因素，并强调骨结合种植体与天然牙在咬合方面的区别。临床医师应警惕种植体或上部结构发生机械性失败的原因；鉴别种植病例设计中的牙合相关因素，即：功能紊乱的影响、修复体所需间隙、非沿牙体长轴负载问题、单端固定桥的易损性、将种植修复体连接在一起的指征、连接种植体与天然牙的问题；了解哪种咬合方式适合所设计的种植体；了解即刻负载和早期负载相关的牙合因素。
今天，我们主要来学习种植体与天然牙的区别以及制定种植体牙合关系的基础等方面的知识。了解更多，请参阅“华赛尔等著，杨晓江主译.应用牙合学［M］.北京：人民军医出版社，.”一书。
种植体与天然牙的区别天然牙和种植体的本质区别在于天然牙有牙周膜，种植体则坚硬地与骨连接。
牙周膜的形成是进化的结果，其感知度很高，能比头发更精确地感知物体，可分散牙合力，并且允许适当的牙合力改变。因过大的牙合力造成的渐进性牙松动和移位，即反映了在牙合力过大的情况下，这些适应性变化是如何发挥保护功能的。骨结合种植体不具有这样的保护机制。种植体与骨之间的骨结合源于人类的创新，但是其不具备牙周膜的多功能性。因此，种植体固位修复体可能较天然牙更容易受到牙合损害（表1）。
目前，已经有关于牙周膜与骨结合界面的生物学区别可能影响治疗的例子。当要求一个有牙的患者指出修复体相对于天然牙的咬合高点，他们能够很轻松地完成，并指明还需要哪些调整。但是对于种植修复的患者，虽然骨膜、咀嚼肌、口腔黏膜和颞下颌关节中仍有一些本体感受器，但是由于缺乏牙周膜，即使进行简单的咬合调整，也完全依赖临床医师检查咬合接触时很细微的差别。
在同一牙弓中，将天然牙与刚性种植体的适应能力和保护机制结合起来常引起特别的问题。尽管因为可能的预后而拔除患牙，并行种植修复是非常好的选择，但这也可能导致本体感觉的丧失，并增加创伤的可能。因此，保留牙弓中的天然牙以保护本体感觉同样重要（图1）。另一方面，如果存在功能异常或天然牙的牙周支持组织丧失，天然牙可能发生移位，使种植修复义齿承受全部的牙合力（图2）。如果存在这样的功能异常，一般建议通过使用牙合垫来进行保护。这种情况下确定治疗方案并不是一件简单的事情。事实上，能否通过一个简单的修复体将天然牙和种植体联系在一起仍存在很多不确定因素。
图1 右上第一前磨牙、右上尖牙、右上中切牙和左上中切牙植入种植体，上部结构连在一起承担负荷，将咬合负载用分散到所有种植体。右上侧切牙通过金合金腭板恢复咬合接触，从而为种植体上部结构提供一定的保护
图2 该患者右上侧切牙和右上尖牙的牙冠逐渐松动，可能导致口腔副功能运动的习惯，从而使两个基台螺丝折断。使本来受到分散牙合力保护的种植体牙冠最终暴露于逐渐增加的非轴向牙合力的环境中
制定种植体牙合关系的基础要确定种植体数目和位置，关键应考虑“种植体上部结构”。换言之，在进行外科手术前，设计好种植体上部结构的美观和咬合，比是否种植甚至扩大种植范围更重要。
只有成功完成种植咬合设计，拟定种植位置的软硬组织是否充足的考虑才有意义。确定最终咬合方式是整个计划中最关键的部分，并一开始就应该考虑美观、发音、种植体-骨界面可承受牙合力范围和一系列其他因素。
在评价初期，确定是否有足够的咬合间隙以容纳包括冠在内的种植体上部结构是十分重要的。后牙的评价相对简单（图3），对前牙的评价就比较困难（图4）。
图3 通过牙尖交错位的研究模型可以清楚的看见上颌种植体有充足的咬合间隙
图4 覆牙合和覆盖的丧失使评价前牙咬合间隙变得困难
最重要的是在考虑覆牙合和覆盖后，确定通过最终种植体负荷修复体所需要占据的最理想空间。因此，有时也被恰当地称为“修复体被膜”，通过制作诊断蜡型有助于分析（图5）。
图5 a、b是上颌前牙桥的失败病例。c、d诊断蜡型显示右上侧切牙和左上中切牙植入种植体，在现在的牙尖交错位有充足的间隙。e通过半可调式牙合架上模型的研究，显示设计的种植桥由于余留的天然牙导致左侧偏牙合运动时咬合分离
所需的精确的最小咬合距离取决于所用的种植体系统和修复体是通过螺丝固位还是粘接固位。螺丝固位修复体较粘接固位修复体更具可恢复性，需要更少的咬合间隙，因为其不需要预备高度。诊断蜡型同样应考虑咬合设计的关键细节。
本文摘编自“华赛尔等著，杨晓江主译.应用牙合学［M］.北京：人民军医出版社，.”一书。
主译者简介杨晓江，博士，原首都医院主任医师、教授、研究生导师，现任北京瑞石皓齿口腔诊所院长，瑞石皓齿口腔国际联盟主席。
兼任国际牙医学院ICD院士、美国牙医学会ADA会员、美国牙种植学会AAID会员、国际颌面影像学会IAOMFI会员、中华口腔医学会颞下颌关节病学及牙合学专业委员会常委、中国整形美容医师学会口腔美容学会常委、中华医学会运动医学专业委员会委员、北京健康促进会常务副会长。
年北京奥运会首席牙医，首都五一劳动奖章获得者，获全国卫生系统先进个人、首都健康卫士称号。主译《应用牙合学》。
（来源：《中国医学论坛报·今日口腔》第79期03-04版）
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