原创燕小六医学界
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鱼刺也能要命
撰文
燕小六
开诊两年多，南京市首家“夜间鱼刺门诊”更火了。
“出诊时间是每天17:00至次日8:00，日均接诊十几人。到春节、国庆等节假日，或能翻番。”医院副主任医师刘宏刚告诉“医学界”，这个接诊量高过开诊之初，超出预期。
“夜间鱼刺门诊”已经做出了品牌。经常有同行、朋友给刘宏刚打电话，问有没有人出诊、开到几点。从外院、外省市转来的患者也络绎不绝。
（图片由受访者提供）
要命的鱼刺
刘宏刚有近20年的耳鼻喉科从业经历。鱼刺、骨头等咽部、食管异物，是他较常遇到的急诊事件。
有时，他心里会一哆嗦。“最怕患者说，一周前扎进去的，吞过饭，咽过馒头，都没用。一听就知道，这个难搞了！”
刘宏刚做过不少“鱼刺科普”。他习惯把异物比作钉子。不管是吃馒头、喝醋，还是吞米饭，都是在给钉子施加力，把它越推越远、越摁越深。只要时间够长、力道够大，任何一个瞬间，它都可能穿破脏器，在全身游移作乱。
在已报告的病例中，有的异物穿透食管、迁移至肺右上叶，造成反复肺炎，误诊5年后做了右上肺叶切除。有的长驱直下，穿过胃或肠壁，插入胰腺、肝脏，导致呕血、便血、腹痛难忍。还有人左胸痛两天、突发昏迷，医院发现是“食管异物、心包积血、休克”。如果刺破食管壁、扎破主动脉弓，可能性命危殆。
年，杭州一名70多岁老伯因鱼刺伤及主动脉，吐血多毫升。几年后，一名52岁的女士喝醋、吞饭团自疗10多天，鱼刺被“摁”进心脏主动脉，卡在血管上。医生称，开胸取刺起步价30万，弄不好就人财两空。
有研究分析过医院年1月至年1月住院治疗的例食管异物患者。其中22例伴严重并发症，包括食管穿孔合并食管局部炎症，颈部及纵膈气肿、脓肿，食管纵膈瘘，气胸，食管主动脉瘘等。
在这22人中，除4名儿童外，其他人都试过吃馒头、蔬菜，努力吞咽，都未果。从发病到就诊，最长时间间隔达32天。
“这些年，咽部、食管异物的就诊及时率高了，尤其是孩子、年轻人，医院，治疗效果很好。”刘宏刚说，“但农村独居老人中，延误治疗的情况仍非常普遍。他们怕麻烦子女，倾向于自己试一试、等等看。有人居家自疗一两周才来就医，异物穿透咽部及食管，颈部和纵膈都出现继发性感染。”
在等待过程中，也有人丢了性命。今年6月的一篇文献显示，一名61岁的男子腹痛、腹胀、呕吐、便秘3天，被送往急诊。入院8小时后，不治离世。开腹显示，其小肠末端有一个0.5厘米的洞，罪魁祸首是一根长约2厘米的鱼刺。另一篇文献提到6例食管异物致十二指肠、小肠和回肠穿孔、损伤肠系膜血管，造成盲肠和结肠大量出血，其中2人死亡。
（图片来源：IntJSurgCaseRep）
根据研究，尖锐异物、异物大于3厘米、异物嵌顿时间大于24小时，是老年人食管异物发生并发症的独立危险因素。刘宏刚认为，要加强科普宣传，让老百姓知道这些知识。
（图片来源：中国医学创新）
医院，还不能取鱼刺？
诊疗不及时的另一大原因，或在于“无处可医”。
刘宏刚说，“用4个字形容咽部、食管异物，就是如鲠在喉。这既是描述一种感受，也说明异物的常见位置。”
异物常见于口咽部及下咽部。对于食管异物来讲，按照《成人食管异物急诊处置专家共识（版）》（以下简称《共识》），超过60%的食管异物滞留于食管上段（颈部），25%左右滞留在食管中段（胸部），不到10%位于食管下段。
有些人一张嘴就能看到，可以直接用镊子夹出来。如果卡得较深，就需要做喉镜等检查，这是主要辅助诊断方式之一。医院耳鼻喉科基本都配备了相关设备。但尴尬的是，耳鼻喉急诊接到此类患者的时间，集中在晚上18时到21时，和晚饭时间重叠。这个时候，医院的喉镜室已经下班了。
这里面有一笔经济账。喉镜设备要进入鼻腔和咽喉腔，必须一人一消毒。除了医生，医院得给它配备消毒室和清洁专人。
《共识》称，我国学者近5年累计报道成人食管异物发生人数超过2万例。在资源有限的情况下，急诊做喉镜不“划算”。
“早年，医院都搞不定。我们也只能让他第二天来门诊。中间有十几个小时，患者很难受，会抱怨说，医院，卡个鱼刺都取不了。”刘宏刚回忆。
年初，著名耳鼻咽喉头颈外科专家于振坤履新，医院院长。他提出，要做一家“接地气”的医院，保障辖区近50万居民的基本医疗需求，解决以往民众就医过程中觉得麻烦但一直没被解决的“卡点”。
他还提出“错位发展”思路：“医院不愿意做的，我们要做；大家都能做的，我们要做精；别人不能做的，我们要做好。”
对这个发展思路，各个科室展开了讨论。“鱼刺门诊”这个小众但切实存在的需求，被提上建设日程。
刘宏刚说，“叫‘鱼刺门诊’，是为了方便老百姓记忆。其实我们还能处理鸡骨头、肉骨头、枣核、洗碗钢丝球等。”
同年5月，门诊正式运营，耳鼻喉科七八名医生轮流坐诊。诊室位于急诊区域，医院后，会被直接分诊到“鱼刺门诊”。这里配备了电子喉镜，以及消毒、护理专人。该设备的检查范围很广，囊括鼻腔、鼻咽部、口咽部、下咽部、喉部，可以提供高清晰度画质。
在“鱼刺门诊”不远处，还有同期开设的“动物咬伤门诊”，24小时提供伤口评估、清洗处理、疫苗接种“一条龙”治疗。这改变了过去“医院，疫苗接种去疾控”的流程。不单单是猫狗咬伤，也看马蜂、蜈蚣等毒昆虫叮咬致伤。
当地媒体报道称，这些举措重新定义了“便民门诊”。如今，刘宏刚经常从别人嘴里听到“医院的鱼刺门诊可以”。他感受到团队越做越有底气。
医院影像科、心胸外科联合耳鼻喉等多科室，组成“取鱼刺多学科会诊”，在咽部、食管异物治疗方面“打通关”。除喉镜取刺外，胃镜、食管镜、外科手术等取异物手术都有开展。“几乎所有异物都能及时、有效、正确地取出。患者预后都很好。”刘宏刚说。
作为耳鼻喉科副主任、“鱼刺门诊”的管理者之一，他有了新目标。“鱼刺门诊”有一个报表，每天记录就诊情况、异物位置、取出方式等。等接诊量再多一些，刘宏刚计划对数据进行细分、统计和分析，准备发一篇SCI的论文。
他说：“医院看来，咽部、食管异物很常见，就是稀松平常的病。但我们想用数据说话。”
参考资料：
[1]成人食管异物急诊处置专家共识(版).中华急诊医学杂志.,30(01):25-30.
[2]重新定义“便民门诊”，三种麻烦南京医院帮您一站解决.扬子晚报
[3]复杂性食管异物的临床诊疗分析.山东大学耳鼻喉眼学报.doi:10./j.issn.-.0..
[4]老年人食管异物并发症的相关危险因素分析.中国医学创新.年9期
[5]Afatalperforationofthedistalileumfromaningestedfishbone:Acasereport.IntJSurgCaseRep.Jun21.doi:10./j.ijscr..
来源：医学界
校对：臧恒佳
责编：田栋梁