医院吴怀英
抗菌药物优点主要在于对感染的治疗，但随之而来的是细菌耐药性的显现，为了规范抗菌药物的使用，国家颁布了一系列的规范，而落实的情况如何呢？今天我就和大家分享最近临床督导工作中两例抗菌药物应用方面的案例吧。
案例1随行政部门医院督导工作，查阅病历时发现，剖腹产围手术期应用头孢菌素、甲硝唑及左氧氟沙星三联抗菌药物作为预防用药，且使用时限3天以上，即问主管医师原因？
答曰：手术室环境一般、器械也不放心。
难道这就是三联预防用药的理由吗？这就叫“硬件设施跟不上，抗菌药物来跟上”。
看规范标准及文献怎么说。
版《抗菌药物合理应用指导原则》：
1、羊膜早破或剖宫产术：可能污染的病原体有革兰阴性杆菌、肠球菌属、B组链球菌、厌氧菌。抗菌药物选择为第一、二代头孢菌素±甲硝唑。
2、剖腹产属于清洁-污染手术，清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。
3、哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。
4、新生儿应用喹诺酮类（如左氧氟沙星）抗菌药物后可能发生的不良反应：软骨损害(动物实验)，有影响新生儿生长发育的风险。
文献
[1]Sanabia等对清洁污染切口的的研究使用抗菌药物与不使用抗菌药物之间，手术部位感染没有明显差异。
[2]Oostvgel等在一项前瞻性随机围手术预防应用临床研究者中发现短期使用抗菌药物与仅用一次剂量抗菌药物，手术部位感染没有统计学意义。
解析：根据上述规范及文献研究，该例剖腹产手术使用头孢菌素、甲硝唑及左氧氟沙星三联抗菌药物属于滥用抗菌药物。根据版《抗菌药物合理应用指导原则》推荐使用第一、二代头孢菌素±甲硝唑，使用时机术前0.5-1小时，时限为24小时，特殊情况延长至48小时。
案例2某医院儿科，18天新生儿因乳腺脓肿收入院，入院后给与青霉素静滴，局部取样培养，结果MRSA，对青霉素%耐药，继续输注青霉素，问主管医师为什么？
曰：万古霉素、喹诺酮类敏感，但是对患儿有副作用，青霉素副作用小，再说不输液用药，患儿家长也不愿意，所以继续使用青霉素。
应该说还不错，考虑了万古、喹诺酮类抗菌药物对患儿的副作用，但是%耐药不起作用也可能有肝肾副作用的危害风险呢？
院感科的建议，患儿虽然乳腺脓肿MRSA感染，但现在不发热、血象不高、哭声有力、没有纳差，可以严格观察＋局部清创换药（暂且不论）。感染如果不解决清创的问题，用再好的抗菌药物也不会有好的效果。
患儿经清创换药6天后无全身感染迹象好转出院，定期换药。
（编者注：专家点评，暂且不论该新生儿病例MRSA感染是否鉴定准确，假设鉴定为MRSA无误，虽然新生儿可以从母乳中获得抗体，但毕竟其免疫系统发育还不完善，仅仅是清创引流即可感染好转并不十分可靠，此时应根据MRSA的耐药谱选用合适的抗菌药物联合清创引流更佳。）
解析：该例患儿感染MRSA药敏对万古霉素敏感，但万古霉素不良反应有肾、耳毒性，新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不宜选用万古霉素治疗。
该例患儿感染MRSA药敏喹诺酮类抗菌药物不良反应有影响患儿软骨发育的可能，喹诺酮类应避免应用。
该例患儿使用青霉素输注治疗，虽然副作用小，但是新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。再者该患儿MRSA感染，青霉素对MRSA%耐药用了也没有效果，所以建议不用。
思考与感悟：抗菌药物是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗菌药物杀灭时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗菌药物的情况下，使细菌迅速耐药，甚至成为超级耐药菌。抗菌药物过分依赖和滥用，使抗菌药物在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。
卫生管理部门为治理整顿滥用抗菌药物现象，先后下发了如下通知：卫办医发〔〕号、卫办医发〔〕48号、卫办医政发〔〕38号、中华人民共和国卫生部令第84号，自年连续三年卫生部下发了抗菌药物治理整顿方案，年又更新了《抗菌药物合理使用指导原则》。
这么多的规范要求，为什么围手术期预防使用还是三联？为什么青霉素%耐药还在输注？医院这些规范要求还没有落到实处，这类药物应用叫感控人员感到很无奈！医院在合理应用抗菌药物方面的培训与学习如何提高？如何临床实践中？
参考文献.
[1]卫生部办公厅关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知卫办医发〔〕号.
[2]卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发〔〕48号.
[3]卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔〕38号.
[4]中华人民共和国卫生部令第84号：《抗菌药物临床应用管理办法》自年8月1日起施行.
[5]《抗菌药物合理使用指导原则》.
图文编辑：那颜
审稿：陈文森卢先雷
北京最好白癜风医院排名怎么治愈白癜风